Ατυχήματα σε εγκαταστάσεις ραδιολογικής αποστείρωσης- δεύτερο μέρος: το ατύχημα στο Σαν Σαλβαδόρ (5/2/1989).

(Πρώτο μέρος εδώ)

Η εγκατάσταση στο Σαν Σαλβαδόρ ανήκε σ' ένα εργοστάσιο ιατρικού εξοπλισμού και ήταν ουσιαστικά ίδια με αυτήν στο Soreq (η πηγή ήταν διαφορετικό μοντέλο από τον ίδιο κατασκευαστή). Η εγκατάσταση ήταν παλιά (είχε κατασκευαστεί το 1975), τα συστήματα ασφαλείας είχαν απενεργοποιηθεί, τα μηχανήματα ήταν φθαρμένα και οι χειριστές δεν είχαν εκπαιδευτεί σωστά. Το Ελ Σαλβαδόρ βρισκόταν σ' εμφύλιο πόλεμο από το 1980, κι η Καναδική εταιρία που κατασκεύασε την πηγή δεν μπορούσε να στείλει ανθρώπους της να συντηρήσουν τα μηχανήματα και να εκπαιδεύσουν τους χειριστές τους. Εν τω μεταξύ, οι πρώτοι χειριστές της εγκατάστασης, που είχαν εκπαιδευτεί από τον κατασκευαστή, δεν δουλεύαν πια στο εργοστάσιο. Οι επόμενοι χειριστές είχαν πάρει μόνο προφορικές και άτυπες οδηγίες από τους προκάτοχούς τους και τις είχαν μεταβιβάσει επίσης προφορικά στους διαδόχους τους.

Το αποτέλεσμα ήταν οτι ο χειριστής της εγκατάστασης, όταν έγινε το ατύχημα, δεν ήταν σε θέση να εκτιμήσει πλήρως τους πιθανούς κινδύνους από τη λειτουργία της. Έτσι, πίστευε οτι ήταν ασφαλές να μπει στον θάλαμο ακτινοβόλησης, ακόμη κι αν η πηγή ήταν στη θέση λειτουργίας αρκεί το σύστημα να ήταν απενεργοποιημένο κι εφόσον είχε περάσει λίγη ώρα για να "διασκορπιστεί" η ραδιενέργεια. Υπενθυμίζω οτι η πηγή ήταν μια σχάρα με ράβδους ραδιενεργού κοβάλτιου-60, που αν και είχε ξεθυμάνει με την πάροδο του χρόνου, παρ' όλ' αυτά ήταν ακόμη ενεργή, χωρίς φυσικά να χρειαστεί να είναι "στην πρίζα".

Ακόμη κι έτσι, κανονικά, όταν ένα από τα κιβώτια παγιδευόταν ανάμεσα στο σύστημα μεταφοράς και την πηγή, εμποδίζοντας την επαναφορά της στη θέση ασφαλείας, ο χειριστής δεν έκοβε αμέσως το ρεύμα στον θάλαμο ακτινοβόλησης για να μπει μέσα "με ασφάλεια", αλλά ανέβαινε στην οροφή της και προσπαθούσε να ξεμπλοκάρει την πηγή παραβιάζοντας τον μηχανισμό ανύψωσης που βρισκόταν εκεί. Τη μέρα του ατυχήματος, όταν αυτό απέτυχε, τράβηξε με τα χέρια το χαλαρωμένο καλώδιο ανύψωσης της πηγής (το καλώδιο περνούσε μέσα από τη θωράκιση της οροφής- ο χειριστής δεν ακτινοβολήθηκε τότε) και το χειρίστηκε έτσι ωστε να κλείσει το διακόπτη που ενεργοποιούσε κατ' αρχήν τον συναγερμό που χτυπούσε όταν η πηγή είχε μείνει ανάμεσα στη θέση λειτουργίας και στη θέση ασφαλείας κι έπειτα την ανάλογη ένδειξη στον πίνακα ελέγχου της εγκατάστασης. Μετά από αυτό, έκοψε την παροχή του ρεύματος στην εγκατάσταση, περίμενε μέχρι να καθαρίσει ο αέρας από τη μυρωδιά του όζοντος και μπήκε στον θάλαμο ακτινοβόλησης.

Αρχικά η είσοδος στον θάλαμο ελεγχόταν από το σύστημα ασφαλείας της εγκατάστασης. Στο εσωτερικό του θάλαμου υπάρχει ένας μετρητής ραδιενέργειας (ο γνωστός Geiger- Muller, που κάνει κριτς-κριτς), που ελέγχεται από έναν πίνακα δίπλα στην είσοδο του λαβύρινθου. Η πόρτα της εισόδου στον λαβύρινθο κλειδώνει ηλεκτρονικά. Ο χειριστής πρέπει να πατήσει ένα κουμπί στον πίνακα, για να ενεργοποιήσει το μετρητή. Αν η μέτρηση δεν είναι στα ασφαλή όρια, η κλειδαριά της εισόδου δεν ενεργοποιείται. Πέντε χρόνια πριν το ατύχημα, ο μετρητής είχε χαλάσει και τα καλώδιά του είχαν αποσυνδεθεί. Κανονικά μετά από αυτό η εγκατάσταση θα είχε αχρηστευτεί, όμως οι χειριστές είχαν βρει τον τρόπο να μπαίνουν στον θάλαμο ακτινοβόλησης: πατούσαν γρήγορα και εναλλάξ τα κουμπιά στον πίνακα ελέγχου του μετρητή- μ' αυτόν τον τρόπο μιμούνταν τους παλμούς του μετρητή που αντιστοιχούν στα φυσιολογικά επίπεδα ακτινοβολίας. Ο πίνακας ελέγχου νόμιζε οτι παίρνει σήματα από το μετρητή του, έστελνε ρεύμα στην κλειδαριά και οι χειριστές ξεκλειδώναν την πόρτα και μπαίναν στον θάλαμο.

Τη μέρα του ατυχήματος, ο χειριστής, αφού βρήκε κι ελευθέρωσε τα κιβώτια που είχαν προκαλέσει τη βλάβη, διαπίστωσε οτι το καλώδιο ανάρτησης της πηγής είχε μπλεχτεί στο μηχανισμό ανύψωσης. Μετά από πέντε λεπτά περίπου, κι όταν κατάλαβε πως δεν μπορούσε να επαναφέρει την πηγή στην θέση ασφαλείας της από μόνος του, βγήκε από τον θάλαμο και επέστρεψε με δύο άλλους εργάτες από το εργοστάσιο. Το τραγικό είναι οτι οι δύο άντρες τον ρώτησαν αν ήταν ασφαλές να μπουν στον θάλαμο, αλλά τους καθησύχασε λέγοντάς τους οτι αφού τα μηχανήματα ήταν σβηστά, δεν υπήρχε κίνδυνος. Αφού τακτοποίησαν τα κιβώτια στο μηχανισμό μεταφοράς, ανασήκωσαν την πηγή και ξεμπέρδεψαν το καλώδιο ανύψωσης, έπειτα την κατέβασαν στη δεξαμενή νερού. Ο χειριστής κατάλαβε οτι κάτι δεν πάει καλά μόνο όταν η πηγή βυθίστηκε στο νερό και τα στοιχεία της άρχισαν να λάμπουν με έντονο μπλε φως, λόγω της ακτινοβολίας Τσερένκωφ ("Cerenkov radiation").

Υπολογίζεται οτι οι τρεις άντρες έμειναν στον θάλαμο ακτινοβολίας περίπου τρία λεπτά. Μισή ώρα αργότερα, πρώτα ο χειριστής κι ύστερα οι δύο εργάτες αρχίσαν να κάνουν εμετό και μεταφέρθηκαν στο νοσοκομείο. Δε θα αναφερθώ στις λεπτομέρειες της θεραπείας τους (που είναι αρκετά ενδιαφέρουσες, αλλά παρουσιάζονται στην αναφορά της ΔΟΑΕ με σκληρή τεχνική γλώσσα που δεν ξέρω να την μεταφράσω) αλλά όπως είπα ο χειριστής πέθανε από επιπλοκές της θεραπείας (ο πνεύμονάς του τρυπήθηκε από την τοποθέτηση ενός καθετήρα) και οι άλλοι δύο υπέστησαν ακρωτηριασμούς των κάτω άκρων, αλλά επέζησαν. Μες' την ατυχία τους, ήταν και τυχεροί- η πηγή είχε χάσει ήδη αρκετή από την ενέργειά της, αλλοιώς θα είχαν πάθει πολύ μεγαλύτερη ζημιά. Απ' την άλλη, επειδή τα συμπτώματά τους δεν εμφανίστηκαν όσο ήταν ακόμη μέσα στον θάλαμο ακτινοβόλησης, αργήσαν να καταλάβουν τί είχε συμβεί κι η θεραπεία τους από τους γιατρούς ήταν ανάλογα καθυστερημένη.

Φωτογραφίες:
Πάνω: Η είσοδος στο θάλαμο ακτινοβόλησης. Στα δεξιά από την καφέ πόρτα της εισόδου είναι ο κυλιόμενος διάδρομος που μεταφέρει τα κιβώτια με τα προϊόντα για ακτινοβόληση στο εσωτερικό του θάλαμου. Το μεγάλο καφέ κουτί στα αριστερά από την είσοδο είναι ο πίνακας ελέγχου της εγκατάστασης και το μικρότερο άσπρο κουτί δίπλα του είναι ο πίνακας ελέγχου του μετρητή ραδιενέργειας που επιτρέπει ή απαγορεύει την είσοδο στο θάλαμο. Το φως που μπαίνει από τον φεγγίτη ακριβώς πάνω από την είσοδο κάνει τα φώτα στον πίνακα ελέγχου δυσδιάκριτα, αυξάνοντας τον κίνδυνο λάθους. Επιπλέον τα κουμπιά και τα φώτα στον πίνακα ελέγχου της εγκατάστασης δεν έχουν ταμπέλες- οι χειριστές μαθαίναν τη λειτουργία τους προφορικά.
Μέση-πάνω: επίδειξη του πόσο εύκολο ήταν να παραβιαστεί η κλειδαριά της πόρτας που οδηγεί στο εσωτερικό του θάλαμουμ γλιστρώντας ένα μαχαίρι ανάμεσα στην πόρτα και την κάσα.
Μέση-κάτω:Η οροφή του θάλαμου ακτινοβόλησης κατά την επιχείρηση ασφάλισης της πηγής από την ΙΑΕΑ (μετά από ένα δεύτερο ατύχημα όπου οι ράβδοι του πλουτώνιου πέσαν από τη σχάρα στο πάτωμα του θάλαμου). Οι τεχνικοί της εταιρίας που κατασκεύασε την εγκατάσταση περάσαν εργαλεία από την τρύπα στο ταβάνι, διαπερνώντας τη θωράκιση. Η τηλεόραση στο βάθος είναι επειδή χρησιμοποιήσαν κάμερες για να βλέπουν μες' το θάλαμο.
Κάτω: Το εσωτερικό του θάλαμου ακτινοβόλησης. Τα καφέ κιβώτια των προϊόντων για ακτινοβόληση είναι ακόμη πάνω στις μπλε ράγες του συστήματος μεταφοράς. Φαίνεται η τρύπα που ανοίξαν στην οροφή του θάλαμου οι υπάλληλοι του κατασκευαστή για να περάσουν τα εργαλεία τους και το φως που κατέβασαν για να βλέπουν. Δεξιά κι αριστερά της είναι τα στηρίγματα των καλώδιων-οδηγών της πηγής. Τα νερά που φαίνεται να έχουν στάξει επάνω στα κιβώτια είναι μάλλον από το τρύπημα της οροφής κι όχι από την έλλειψη συντήρησης.

(A Suivre)

Ατυχήματα σε εγκαταστάσεις ραδιολογικής αποστείρωσης- πρώτο μέρος.

Ποστ-έκθεση (στη ραδιενέργεια).

Διαβάζω τις αναφορές της ΔΟΑΕ (Διεθνής Οργάνωση Ατομικής Ενέργειας) για ραδιενεργά ατυχήματα, από την Goiânia στη Βραζιλία το 1987, και μετά. Με ενδιαφέρουν ιδιαίτερα τα τρία ατυχήματα σε εγκαταστάσεις ραδιολογικής αποστείρωσης ιατρικού εξοπλισμού και τροφίμων (5 Φεβρουαρίου 1989, Σαν Σαλβαδόρ, Ελ Σαλβαδόρ. 21 Ιουνίου 1990 ποταμός Soreq, Ισραήλ. 26 Οκτωβρίου 1991, Nesvizh, Λευκορωσία. Οι σύνδεσμοι ανοίγουν αρχεία pdf). Το ενδιαφέρον μου εστιάζεται στις (ηλεκτρομηχανικές) διαδικασίες ασφάλειας που εφαρμόζονταν σ' αυτές τις εγκαταστάσεις και ειδικά στους τρόπους και τις αιτίες που παρακάμφθηκαν από τους χειριστές των εγκαταστάσεων, που ήταν και τα θύματα των ατυχημάτων.

Η ραδιολογική αποστείρωση γίνεται με την έκθεση των προϊόντων στην ακτινοβολία από ραδιενεργά στοιχεία. Και στα τρία ατυχήματα, η πηγή ήταν ράβδοι κοβάλτιου-60, τοποθετημένες σε μια σχάρα κρεμασμένη με ατσάλινα καλώδια από την οροφή ενός εσωτερικού θάλαμου ακτινοβόλησης.

Η ισχύς μιας τέτοιας πηγής είναι αρκετή για να προκαλέσει ανεπανόρθωτες και θανατηφόρες βλάβες, μετά από λίγα λεπτά έκθεσης. Γι' αυτό το λόγο ο θάλαμος ακτινοβόλησης έχει τοίχους και οροφή από χοντρό τσιμέντο και ο διάδρομος που οδηγεί από την είσοδό του στο εσωτερικό του έχει σχήμα λαβύρινθου (για να περιορίζεται η διαφυγή της ακτινοβολίας). Όταν η εγκατάσταση δεν λειτουργεί, η πηγή αποθηκεύεται στη θέση ασφαλείας της μέσα σε μια δεξαμενή με νερό (στο Soreq και το Σαν Σαλβαδόρ), ή σε ένα θωρακισμένο ξηρό φρεάτιο (στη Nesvizh), κάτω από το πάτωμα του θάλαμου ακτινοβόλησης.

Όταν η εγκατάσταση λειτουργεί, η πηγή κρέμεται από το καλώδιο ανάρτησης πάνω από τη θέση ασφαλείας. Τα προϊόντα για αποστείρωση τοποθετούνται σε κιβώτια, μεταφέρονται στο εσωτερικό της εγκατάστασης στο θάλαμο ακτινοβόλησης, όπου περνάνε μπροστά στην πηγή για ικανό διάστημα και τέλος μεταφέρονται πάλι έξω από το θάλαμο. Σ' όλη τη διάρκεια της διαδικασίας ο χειριστής είναι έξω από το θάλαμο και τα πακέτα τα μετακινεί ένα αυτόματο σύστημα. Στο Σαν Σαλβαδόρ και το Soreq, το σύστημα αυτό ήταν ένας κυλιόμενος διάδρομος όπου τα πακέτα προωθούνταν από υδραυλικά πιστόνια. Στη Nesvizh, τα πακέτα κρέμονταν δύο-δύο από μεταλλικούς βραχίονες που κυλούσαν σε ράγες, στην οροφή του θάλαμου.

Και τα τρία ατυχήματα συνέβησαν όταν ο χειριστής της εγκατάστασης αναγκάστηκε να μπει στο θάλαμο ακτινοβόλησης, για να επιδιορθώσει μια βλάβη στο σύστημα μεταφοράς. Στο Σαν Σαλβαδόρ και το Soreq, η βλάβλη προκλήθηκε όταν ένα από τα κιβώτια σκίστηκε και μάγκωσε στα μεταλλικά στελέχη του συστήματος, μπροστά στην πηγή, εμποδίζοντας την επαναφορά της στην θέση ασφαλείας. Στη Nesvizh, οι βραχίονες του συστήματος μεταφοράς εξαρθρώθηκαν εμποδίζοντας τη λειτουργία του.

Καί στις τρεις περιπτώσεις, τέτοιες βλάβες ήταν συχνές, είτε από κακό σχεδιασμό του συστήματος, είτε από κακή συντήρηση του συστήματος και των κιβώτιων. Αυτό είχε ως αποτέλεσμα οι χειριστές να χρειάζεται να μπαίνουν συχνά στο θάλαμο ακτινοβόλησης για να ελευθερώσουν τα παγιδευμένα κιβώτια, αφού δεν υπήρχε άλλος τρόπος να διορθωθεί η βλάβη και να ξεμπλοκάρει το σύστημα μεταφοράς.

Έτσι: πρώτον, οι πιθανότητες να πάει κάτι στραβά αυξάνονταν συνεχώς­­· δεύτερον οι χειριστές είχαν το κίνητρο να παρακάμψουν τα συστήματα και τις διαδικασίες ασφαλείας, για να εισέλθουν στον θάλαμο ακτινοβόλησης γρήγορα και να ξεμπερδέψουν με την βαρετή διαδικασία της επιδιόρθωσης μια ώρα αρχύτερα· και τρίτον είχαν την ευκαρία να ανακαλύψουν τις αδυναμίες του συστήματος ασφαλείας και να μάθουν πώς να το παρακάμπτουν εύκολα και γρήγορα. Επιπλέον, οι χειριστές είχαν συνηθίσει να μπαίνουν στ θάλαμο ακτινοβόλησης και η αίσθησή τους του κινδύνου να ακτινοβοληθούν είχε πιθανόν μειωθεί (αυτή είναι καθαρά δική μου υπόθεση, με βάση την παρατήρησή μου οτι εμένα εκεί μέσα δε θα με έβαζες ούτε δεμένη χειροπόδαρα- σίγουρα όχι με μόνο σκοπό να φροντίσω να μην καθυστερήσει η παραγωγή!).

Και στα τρία ατυχήματα οι χειριστές πέθαναν. Στο Σαν Σαλβαδόρ ο χειριστής πέθανε από επιπλοκές κατά τη διάρκεια της θεραπείας, ενώ δύο άλλοι εργάτες που τον συνόδεψαν επέζησαν, αν και χρειάστηκε να ακρωτηριαστούν τα κάτω άκρα τους. Στις άλλες δύο περιπτώσεις οι χειριστές πέθαναν από το ραδιενεργό σύνδρομο. Και οι τρεις επιβίωσαν για λίγους μήνες (114 μέρες ο χειριστής στη Nesvizh, έναν μήνα περίπου οι άλλοι δύο).

Εικόνες:
Πάνω: Ράβδοι κοβάλτιου-60 στον πάτο της δεξαμενής νερού στην εγκατάσταση στο Σαν Σαλβαδόρ. Η μπλε λάμψη οφείλεται στην ακτινοβολία Τσερένκωφ.
Μέση: Σχεδιάγραμμα του θαλαμου ακτινοβόλησης στο Σαν Σαλβαδόρ και το Soreq.
Κάτω: Το μεταλλικό πλαίσιο της πηγής στην εγκατάσταση στη Nesvizh. Το πάνω μέρος της θωράκισης είναι βαμμένο πορτοκαλί.

(Οι φωτογραφίες σε αυτή τη σειρά αναρτήσεων είναι πνευματική ιδιοκτησία της ΔOAE. Το κείμενο και τα σχεδιαγράμματα είναι στηριγμένα στις αναφορές της ΔΟΑΕ και σε σχεδιαγράμματα προϊόντων που είναι πνευματική ιδιοκτησία της εταιρίας Nordion International και δημοσιεύονται από τη δημιουργό τους ως ριζικά ελεύθερο περιεχόμενο χωρίς κανέναν περιορισμό στη διανομή, χρήση ή αναπαραγωγή του εκτός από την υποχρέωση διατήρησης της ελευθερίας διανομής, αναπαραγωγής και χρήσης του· σε περίπτωση που μέρος από ή όλο το παρόν ελεύθερο περιεχόμενο δημοσιευτεί χωρίς τη διευκρίνιση οτι αποτελεί ελεύθερο περιεχόμενο, οποιοδήποτε περιεχόμενο περιλαμβάνεται στην ίδια δημοσίευση με αυτό θεωρείται αυτόματα ελεύθερο περιεχόμενο· η διανομή, χρήση ή αναπαραγωγή όλου ή μέρους του παρόντος ελεύθερου περιεχόμενου συνιστά αποδοχή των όρων χρήσης του).

(A Suivre)