Ατυχήματα σε εγκαταστάσεις ραδιολογικής αποστείρωσης- πρώτο μέρος.

Ποστ-έκθεση (στη ραδιενέργεια).

Διαβάζω τις αναφορές της ΔΟΑΕ (Διεθνής Οργάνωση Ατομικής Ενέργειας) για ραδιενεργά ατυχήματα, από την Goiânia στη Βραζιλία το 1987, και μετά. Με ενδιαφέρουν ιδιαίτερα τα τρία ατυχήματα σε εγκαταστάσεις ραδιολογικής αποστείρωσης ιατρικού εξοπλισμού και τροφίμων (5 Φεβρουαρίου 1989, Σαν Σαλβαδόρ, Ελ Σαλβαδόρ. 21 Ιουνίου 1990 ποταμός Soreq, Ισραήλ. 26 Οκτωβρίου 1991, Nesvizh, Λευκορωσία. Οι σύνδεσμοι ανοίγουν αρχεία pdf). Το ενδιαφέρον μου εστιάζεται στις (ηλεκτρομηχανικές) διαδικασίες ασφάλειας που εφαρμόζονταν σ' αυτές τις εγκαταστάσεις και ειδικά στους τρόπους και τις αιτίες που παρακάμφθηκαν από τους χειριστές των εγκαταστάσεων, που ήταν και τα θύματα των ατυχημάτων.

Η ραδιολογική αποστείρωση γίνεται με την έκθεση των προϊόντων στην ακτινοβολία από ραδιενεργά στοιχεία. Και στα τρία ατυχήματα, η πηγή ήταν ράβδοι κοβάλτιου-60, τοποθετημένες σε μια σχάρα κρεμασμένη με ατσάλινα καλώδια από την οροφή ενός εσωτερικού θάλαμου ακτινοβόλησης.

Η ισχύς μιας τέτοιας πηγής είναι αρκετή για να προκαλέσει ανεπανόρθωτες και θανατηφόρες βλάβες, μετά από λίγα λεπτά έκθεσης. Γι' αυτό το λόγο ο θάλαμος ακτινοβόλησης έχει τοίχους και οροφή από χοντρό τσιμέντο και ο διάδρομος που οδηγεί από την είσοδό του στο εσωτερικό του έχει σχήμα λαβύρινθου (για να περιορίζεται η διαφυγή της ακτινοβολίας). Όταν η εγκατάσταση δεν λειτουργεί, η πηγή αποθηκεύεται στη θέση ασφαλείας της μέσα σε μια δεξαμενή με νερό (στο Soreq και το Σαν Σαλβαδόρ), ή σε ένα θωρακισμένο ξηρό φρεάτιο (στη Nesvizh), κάτω από το πάτωμα του θάλαμου ακτινοβόλησης.

Όταν η εγκατάσταση λειτουργεί, η πηγή κρέμεται από το καλώδιο ανάρτησης πάνω από τη θέση ασφαλείας. Τα προϊόντα για αποστείρωση τοποθετούνται σε κιβώτια, μεταφέρονται στο εσωτερικό της εγκατάστασης στο θάλαμο ακτινοβόλησης, όπου περνάνε μπροστά στην πηγή για ικανό διάστημα και τέλος μεταφέρονται πάλι έξω από το θάλαμο. Σ' όλη τη διάρκεια της διαδικασίας ο χειριστής είναι έξω από το θάλαμο και τα πακέτα τα μετακινεί ένα αυτόματο σύστημα. Στο Σαν Σαλβαδόρ και το Soreq, το σύστημα αυτό ήταν ένας κυλιόμενος διάδρομος όπου τα πακέτα προωθούνταν από υδραυλικά πιστόνια. Στη Nesvizh, τα πακέτα κρέμονταν δύο-δύο από μεταλλικούς βραχίονες που κυλούσαν σε ράγες, στην οροφή του θάλαμου.

Και τα τρία ατυχήματα συνέβησαν όταν ο χειριστής της εγκατάστασης αναγκάστηκε να μπει στο θάλαμο ακτινοβόλησης, για να επιδιορθώσει μια βλάβη στο σύστημα μεταφοράς. Στο Σαν Σαλβαδόρ και το Soreq, η βλάβλη προκλήθηκε όταν ένα από τα κιβώτια σκίστηκε και μάγκωσε στα μεταλλικά στελέχη του συστήματος, μπροστά στην πηγή, εμποδίζοντας την επαναφορά της στην θέση ασφαλείας. Στη Nesvizh, οι βραχίονες του συστήματος μεταφοράς εξαρθρώθηκαν εμποδίζοντας τη λειτουργία του.

Καί στις τρεις περιπτώσεις, τέτοιες βλάβες ήταν συχνές, είτε από κακό σχεδιασμό του συστήματος, είτε από κακή συντήρηση του συστήματος και των κιβώτιων. Αυτό είχε ως αποτέλεσμα οι χειριστές να χρειάζεται να μπαίνουν συχνά στο θάλαμο ακτινοβόλησης για να ελευθερώσουν τα παγιδευμένα κιβώτια, αφού δεν υπήρχε άλλος τρόπος να διορθωθεί η βλάβη και να ξεμπλοκάρει το σύστημα μεταφοράς.

Έτσι: πρώτον, οι πιθανότητες να πάει κάτι στραβά αυξάνονταν συνεχώς­­· δεύτερον οι χειριστές είχαν το κίνητρο να παρακάμψουν τα συστήματα και τις διαδικασίες ασφαλείας, για να εισέλθουν στον θάλαμο ακτινοβόλησης γρήγορα και να ξεμπερδέψουν με την βαρετή διαδικασία της επιδιόρθωσης μια ώρα αρχύτερα· και τρίτον είχαν την ευκαρία να ανακαλύψουν τις αδυναμίες του συστήματος ασφαλείας και να μάθουν πώς να το παρακάμπτουν εύκολα και γρήγορα. Επιπλέον, οι χειριστές είχαν συνηθίσει να μπαίνουν στ θάλαμο ακτινοβόλησης και η αίσθησή τους του κινδύνου να ακτινοβοληθούν είχε πιθανόν μειωθεί (αυτή είναι καθαρά δική μου υπόθεση, με βάση την παρατήρησή μου οτι εμένα εκεί μέσα δε θα με έβαζες ούτε δεμένη χειροπόδαρα- σίγουρα όχι με μόνο σκοπό να φροντίσω να μην καθυστερήσει η παραγωγή!).

Και στα τρία ατυχήματα οι χειριστές πέθαναν. Στο Σαν Σαλβαδόρ ο χειριστής πέθανε από επιπλοκές κατά τη διάρκεια της θεραπείας, ενώ δύο άλλοι εργάτες που τον συνόδεψαν επέζησαν, αν και χρειάστηκε να ακρωτηριαστούν τα κάτω άκρα τους. Στις άλλες δύο περιπτώσεις οι χειριστές πέθαναν από το ραδιενεργό σύνδρομο. Και οι τρεις επιβίωσαν για λίγους μήνες (114 μέρες ο χειριστής στη Nesvizh, έναν μήνα περίπου οι άλλοι δύο).

Εικόνες:
Πάνω: Ράβδοι κοβάλτιου-60 στον πάτο της δεξαμενής νερού στην εγκατάσταση στο Σαν Σαλβαδόρ. Η μπλε λάμψη οφείλεται στην ακτινοβολία Τσερένκωφ.
Μέση: Σχεδιάγραμμα του θαλαμου ακτινοβόλησης στο Σαν Σαλβαδόρ και το Soreq.
Κάτω: Το μεταλλικό πλαίσιο της πηγής στην εγκατάσταση στη Nesvizh. Το πάνω μέρος της θωράκισης είναι βαμμένο πορτοκαλί.

(Οι φωτογραφίες σε αυτή τη σειρά αναρτήσεων είναι πνευματική ιδιοκτησία της ΔOAE. Το κείμενο και τα σχεδιαγράμματα είναι στηριγμένα στις αναφορές της ΔΟΑΕ και σε σχεδιαγράμματα προϊόντων που είναι πνευματική ιδιοκτησία της εταιρίας Nordion International και δημοσιεύονται από τη δημιουργό τους ως ριζικά ελεύθερο περιεχόμενο χωρίς κανέναν περιορισμό στη διανομή, χρήση ή αναπαραγωγή του εκτός από την υποχρέωση διατήρησης της ελευθερίας διανομής, αναπαραγωγής και χρήσης του· σε περίπτωση που μέρος από ή όλο το παρόν ελεύθερο περιεχόμενο δημοσιευτεί χωρίς τη διευκρίνιση οτι αποτελεί ελεύθερο περιεχόμενο, οποιοδήποτε περιεχόμενο περιλαμβάνεται στην ίδια δημοσίευση με αυτό θεωρείται αυτόματα ελεύθερο περιεχόμενο· η διανομή, χρήση ή αναπαραγωγή όλου ή μέρους του παρόντος ελεύθερου περιεχόμενου συνιστά αποδοχή των όρων χρήσης του).